thyroide et grossesse

Thyroïde et grossesse

Géraldine Skurnik, Olivia Fiori-Bureau, et Philippe Touraine, Service d’endocrinologie et de médecine de la reproduction, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.

La fréquence de la pathologie thyroïdienne chez la femme jeune confronte régulièrement
l’obstétricien au suivi de la grossesse de patientes ayant une dysthyroïdie.
De sévérité variable, les potentielles répercussions foeto-maternelles du dysfonctionnement
thyroïdien pendant la grossesse justifient une étroite collaboration entre obstétricien et
endocrinologue afin d’assurer aux patientes une prise en charge précoce et adaptée.

ADAPTATION PHYSIOLOGIQUE DU FONCTIONNEMENT THYROIDIEN A LA GROSSESSE
La grossesse est à l’origine de modifications profondes et précoces du fonctionnement thyroïdien, qui persisteront jusqu’à la fin de la gestation [1]. Les besoins en hormones thyroïdiennes sont accrus d’environ 50 % [2], e nréponse au développement du foetus qui, malgré une thyroïde partiellement fonctionnelle dès le 4e mois de vie intra-utérine (18-20 SA), reste dépendant des hormones thyroïdiennes maternelles jusqu’à la naissance. Les besoins en iode en cours de grossesse sont également accrus et, si 150 μg/j d’iode suffisent à maintenir l’homéostasie thyroïdienne en temps normal, les apports conseillés en période gestationnelle s’élèvent à 200 μg/j en Europe [3]. On estime cependant que dans la plupart des pays d’Europe de l’Ouest ces apports iodés ne sont pas assurés [4].

Modifications des protéines porteuses
La TBG (thyroid binding globulin) est la principale protéine porteuse des hormones thyroïdiennes. Son taux plasmatique est multiplié par 2,5 au cours de la première moitié de la grossesse puis reste stable jusqu’à l’accouchement [1, 5, 6]. Différents mécanismes sont à l’origine de l’augmentation sérique de la TBG.L’hyperestrogénie de la grossesse stimule la synthèse et la sécrétion hépatique de TBG. Par ailleurs, des modifications structurelles et une plus grande stabilisation de la molécule sont à l’origine d’un allongement de la demi-vie plasmatique de la TBG. Bien que l’affinité pour son ligand soit inchangée, la TBG lie une plus grande quantité d’hormones thyroïdiennes.

Modifications des hormones thyroïdiennes : effet « TSH-like » de l’hCG
La thyroïde élabore principalement deux types d’hormones : la tétra-iodothyronine (T4) et la tri-iodothyronine (T3) qui peuvent circuler sous forme libre, forme biologiquement active, ou sous forme liée. Les fractions totales de T3 et de T4, fortement représentées par leur fraction liée, augmentent durant la grossesse, suivant une cinétique superposable à celle de la TBG [1]. La fraction libre de la T4 diminue légèrement pendant la grossesse, sauf à la fin du 1er trimestre où elle s’élève, en réponse à l’effet « TSH-like » de l’hCG [1, 2]. Il existe en effet une grande homologie structurelle entre la TSH et l’hCG, ainsi qu’entre leurs récepteurs [1, 5]. Ainsi, dès le milieu des années 1970, plusieurs observations soulignèrent la grande similitude entre la symptomatologie fonctionnelle présentée par les patientes ayant une grossesse molaire et la thyrotoxicose. Par la suite, certains travaux établirent une corrélation négative entre les taux plasmatiques d’hCG et de TSH en cours de grossesse et, à la fin du 1er trimestre, une corrélation positive entre les taux de T4 libre et d’hCG [7, 8]. C’est ainsi que, malgré l’élévation physiologique du volume plasmatique et de la TBG en cours de grossesse, le pool total de T4 augmente grâce à une synthèse thyroïdienne accrue sous l’effet de l’hCG [9].

Modifications de la TSH
La TSH diminue légèrement pendant le premier trimestre de la grossesse, en réponse à l’effet « TSH-like » de l’hCG, mais reste néanmoins dans les valeurs normales. Une augmentation de 10 000 UI d’hCG diminue la TSH de 0,1 mUI/L [10]. Durant les 2e et 3e trimestres, la TSH se normalisera en l’absence de déficit iodé ou de pathologie auto-immune.

Métabolisme périphérique des hormones thyroïdiennes
Bien que la T4 soit synthétisée de façon prépondérante par la thyroïde, laT3 est l’hormone thyroïdienne biologiquement active. La conversion périphérique de la T4 en T3 est assurée par le système enzymatique des désiodases. Il existe 3 types de désiodases, de localisation et fonctionnalité distinctes ; certaines voient leur activité modifiée en cours de grossesse [1]. La désiodase de type I permet la conversion de T4 en T3 et n’est pas modifiée par la grossesse. La désiodase de type II transforme la T4 et la rT3 (reverse T3, forme particulière de la T3 qui est inactive) en T3. Son activité est stimulée lorsque la quantité de T4 disponible diminue, comme par exemple en cas de carence iodée ou d’hypothyroïdie. La désiodase de type II permet donc, pendant la grossesse, de maintenir des taux de T3 foetaux normaux lorsque les taux de T4 maternels diminuent. Enfin, la désiodase de type III est exprimée par le placenta et n’est donc active que durant la grossesse. Elle convertit la T4 en rT3, et la T3 en
T2 (di-iodothyrosine, hormone inactive).

Métabolisme de l’iode pendant la grossesse
Comme nous l’avons vu, les besoins iodés sont accrus pendant la grossesse et tout particulièrement au cours de la seconde moitié de la gestation afin de répondre aux besoins foeto-placentaires. La clairance de l’iode est à la fois rénale et thyroïdienne. Pendant la grossesse, sous l’effet de l’inflation du compartiment plasmatique, le débit de filtration glomérulaire augmente, entraînant une intensification de la clairance rénale de l’iode et parallèlement de celle de la clairance thyroïdienne. On comprend donc, dès lors, pourquoi il est nécessaire d’assurer un apport iodé conséquent pendant la gestation. La carence iodée est une réalité en France ; en 1997, une étude menée sur 347 femmes enceintes dans la région Sud-Ouest a pu établir que 75 % d’entre elles souffraient d’une carence iodée [11]. Dans ces conditions, la thyroïde sécrète préférentiellement de la T3, les taux de T4 totale, de T4 et T3 libres diminuent de façon plus précoce et plus importante. Les taux de TSH, s’élèvent de façon significative, pouvant même parfois doubler

Hyperthyroïdie et grossesse
L’hyperthyroïdie est la deuxième endocrinopathie de la femme enceinte, après le diabète gestationnel ; elle complique 1 à 3 % des grossesses [5]. Il s’agit le plus souvent d’une hyperthyroïdie biologique, l’hyperthyroïdie clinique n’étant présente que dans 0,2 % des cas. L’état d’hypermétabolisme physiologique associé à la gestation peut rendre difficile le diagnostic si celui-ci n’était pas connu avant la conception. Il est cependant important de savoir l’évoquer devant une tachycardie maternelle persistante, l’absence de prise de poids régulière, l’existence de vomissements d’intensité inhabituelle se prolongeant au-delà du premier trimestre de la grossesse. La maladie de Basedow, dysthyroïdie d’origine auto-immune, représente la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie de la femme enceinte [12]. Il existe cependant une forme spécifique d’hyperthyroïdie secondaire à la grossesse, la thyrotoxicose gestationnelle transitoire (TGT) que nous évoquerons brièvement.

Maladie de Basedow
Première cause d’hyperthyroïdie chez la femme jeune, la maladie de Basedow est définie classiquement par l’association d’un goitre, d’une hyperthyroïdie et d’une exophtalmie. D’origine auto-immune, elle est caractérisée par l’existence d’auto-anticorps de type IgG, dirigés contre diverses cibles de la cellule thyroïdienne : les anti-thyroperoxydase ou anti-microsomiaux, les anti-thyroglobuline et les anti-récepteurs de la
TSH. Ce dernier groupe recouvre en fait une famille hétérogène d’anticorps qui peuvent être bloquants (TBAb pour thyroid blocking antibody), ou stimulants (TSAb pour thyroid stimulating antibody). Son traitement fait appel aux anti-thyroïdiens de synthèse (ATS) : carbimazole (Néomercazole) ou propylthiouracile (PTU) ainsi qu’aux anxiolytiques et aux â-bloquants tant que l’hyperthyroïdie n’est pas contrôlée. En cas d’échec du traitement médical, un traitement radical peut être proposé par iode radioactif ou par chirurgie (thyroïdectomie) [13]. Bien que l’on recommande aux femmes basedowiennes d’avoir une contraception efficace pendant l’évolution de leur maladie, il n’est pas rare, en pratique courante, d’être confronté aux grossesses « accidentelles» de patientes non encore guéries.

Evolution naturelle de la maladie de Basedow pendant la grossesse

En dehors d’une aggravation fréquente de la maladie en fin de 1er trimestre, la maladie de Basedow s’améliore le plus souvent durant la grossesse, avec parfois des rémissions spontanées. En effet, l’état d’immunodépression relatif qui accompagne la grossesse entraîne une diminution des TSAb, et parfois des TBAb [14]. Par ailleurs, l’augmentation de la TBG s’accompagne d’une diminution du taux d’hormones libres. Enfin, la diminution du pool iodé de l’organisme contribue partiellement à l’amélioration de l’hyperthyroïdie.

Traitement du basedow en cours de grossesse

En pratique, l’attitude thérapeutique et la surveillance médico-obstétricale mises en oeuvre par le praticien seront fonction de l’évolutivité de la maladie de Basedow en cours de grossesse et de l’équilibre thyroïdien des patientes. Ainsi, chez les femmes ayant un basedow évolutif avec une thyrotoxicose, le traitement fera appel en premier lieu aux ATS. Le traitement par iode radioactif est, bien entendu, formellement proscrit pendant la grossesse. L’option chirurgicale ne doit être proposée qu’après échec du traitement médical par ATS ou en cas de contre-indication formelle aux ATS, ou à leur échec, et de préférence après le 1er trimestre de gestation [2, 5, 12]. Les antithyroïdiens de synthèse doivent être prescrits à la plus faible dose possible [1, 2, 5, 12]. La préférence va à l’heure actuelle au PTU, à la posologie de 200 à 300 mg/j répartie en 3 prises quotidiennes [24]. Le
but est d’obtenir chez la mère des valeurs de T4 libre situées dans le tiers supérieur de la normale, afin d’assurer des taux d’hormones libres normaux chez le foetus [25, 26]. Assez fréquemment, les doses d’ATS peuvent être diminuées progressivement durant la grossesse, et dans 30 % des cas le traitement peut être totalement arrêté [1, 5]. Il faut veiller à éviter un surdosage en ATS chez la mère car, la molécule diffusant la barrière hémato placentaire, il existe un risque réel d’hypothyroïdie foetale iatrogène aux conséquences neurologiques désastreuses. Dans cette situation, il n’est pas indiqué de supplémenter la mère en hormones thyroïdiennes (Lévothyrox) qui passent mal la barrière placentaire et ne seront donc pas distribuées au foetus. Il faut par contre diminuer, voire arrêter, le traitement par ATS et contrôler le bilan thyroïdien maternel. La surveillance maternelle du traitement repose sur les dosages biologiques de T4 libre et de TSH, à raison de 1 ou 2 par mois. La TSH restera freinée plusieurs semaines après la normalisation de la T4 libre. Si le foetus présente des signes d’hyperthyroïdie foetale, l’efficacité du traitement
sera appréciée cliniquement et échographiquement par la correction de la tachycardie foetale, la diminution de volume d’un goitre éventuel, la reprise d’une croissance foetale harmonieuse. Depuis 1998, il est recommandé de surveiller l’évolution des taux d’anticorps anti-thyroïde dans le cadre de la maladie de Basedow [27]. En pratique, on réalisera un dosage au cours du 1er puis du 3e trimestre de la grossesse. Un taux d’anticorps supérieur à 5 fois la valeur normale expose à un risque de dysthyroïdie foetale élevé [2]. Chez les femmes dont la maladie de Basedow est guérie, on recommande d’effectuer un dosage des anticorps au cours des 1er et 3e trimestres de grossesse si la patiente a été traitée par iode radioactif ou par chirurgie. En cas de traitement par ATS, ce dosage ne sera réalisé qu’en cas d’apparition de signes foetaux évocateurs de dysthyroïdie, ou en cas de rechute [2, 5, 27].

Thyrotoxicose gestationnelle transitoire
La prévalence de la thyrotoxicose gestationnelle transitoire est estimée entre 1,5 à 3 %. Caractérisée par la survenue de vomissements incoercibles du 1er trimestre de grossesse, elle s’accompagne d’un amaigrissement d’au moins 5 % du poids initial, d’une déshydratation et de troubles ioniques [28]. Dans les formes mineures, la symptomatologiese limite à une absence de prise de poids, associée à une asthénie et une tachycardie maternelles. Secondaire à l’hyperstimulation thyroïdienne par l’hCG, elle se traduit biologiquement par une augmentation modérée
Modérée de la T4l et une baisse de la TSH. Les auto-anticorps, négatifs, seront dosés afin d’éliminer une maladie de Basedow. Le traitement fait appel à de simples mesures symptomatiques dans les cas les moins graves. Cependant, l’altération de l’état général, la sévérité des troubles ioniques et de la déshydratation peuvent imposer une hospitalisation et une réanimation hydroélectrolytiques intensive [28]. Récemment, un cas d’hyperthyroïdie gestationnelle familiale par mutation du récepteur de la TSH a été rapporté [29]. L’étude génétique a permis de mettre en évidence une mutation du récepteur de la TSH dans sa portion extracellulaire, lui conférant une sensibilité exacerbée à l’hCG.

CONCLUSION
La grossesse est une période marquée par de profondes modifications du fonctionnement thyroïdien. Les dysthyroïdies, fréquentes chez la
femme jeune, peuvent évoluer de façon variable en cours de grossesse ,l eur prise en charge doit être précoce, adéquate, et nécessite une collaboration étroite du tandem endocrinologue-obstétricien. La stratégie thérapeutique à adopter pour les patientes hypothyroïdiennes connues ou hyperthyroïdiennes est à ce jour bien codifiée.


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